高額療養費制度について

高額療養費制度をご存知でしょうか?名前は聞いた事があるけれど詳しくは知らないと言う人や、全く聞いた事が無いと言う人もまだまだたくさんいらっしゃいます。または、知っているけど詳しくはわかないと言う方も多いのではないでしょうか。

高額療養費制度とは、簡単に説明しますと1ヶ月間の医療費が高額になった場合で、一定の自己負担額を超えた場合にその超えた部分の金額について払い戻されると言う制度の事です。この一定の自己負担額は、年齢や所得に応じて本人が支払う上限が定められていて、なおかついくつかの条件を満たす事でさらに負担を減らす事も可能となる場合があります。

今回は高額療養費制度の活用方法と申請方法について解説していきたいと思いますので是非参考にしてみてください。

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高額療養費制度とは

高額療養費制度とは月初から月末までの1ヶ月間でかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、ある一定の金額を超えた分が払い戻される制度です。基本的には病院の窓口で健康保険証を掲示すると「3割負担」になりますが、それでも医療費が高額になる場合があるので、1ヶ月間で上限を定めているのです。

平成27年1月診療分からの自己負担限度額

70歳未満の方の区分

所得区分 自己負担限度額
(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
(標準報酬月額53万円~79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
(標準報酬月額28万円~50万円の方)
(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)
57,600円
(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円

70歳以上75歳未満の方

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
②一般所得者
(①および③以外の方)
12,000円 44,400円
③低所得者 Ⅱ(※1) 8,000円 24,600円
Ⅰ(※2) 15,000円

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。
高額療養費制度では「食事代・差額ベッド代・保険外の負担分」については対象となりません。

1ヶ月間の医療費の総額が50万円の場合の窓口で必要になる負担額

高額療養費制度を実際に利用した場合の例を挙げて見ていきましょう。

  1. 1ヶ月間の医療費・・・50万円
  2. 標準報酬月額・・・32万円
  3. 窓口負担割合・・・3割負担
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限度額適用認定証を掲示する場合

限度額適用認定証を窓口で掲示する場合は、上記画像の自己負担額である「82,430円」を窓口でお支払いします。

高額療養費制度による払い戻し申請手続きは不要となります。ただし、世帯合算等の場合は申請手続きが必要になる事もありますのでご注意ください。

限度額適用認定証を掲示しない場合

限度額適用認定証を掲示しない場合は、一旦窓口で3割負担分の15万円をお支払いいただかないといけません。そして、後日高額療養費制度の申請をする事で「67,570円」が払い戻しされます。

高額療養費制度の申請手続きについて

高額療養費制度は申請しないと利用する事はできません。申請方法に関しましては、以下の2種類になります。

  1. 事前に申請手続きする方法(限度額適用認定証を利用する)
  2. 事後に申請手続きする方法(高額療養費を支給申請する)

支給される金額はどちらも同じなのですが、それぞれの申請方法には違いがありますので例を挙げてみていきましょう。

事前に申請手続きする方法(限度額適用認定証を利用する)

事前に高額療養費制度の申請をする場合は限度額適用認定証が必要になります。限度額適用認定証とは自分が加入している保険者に申請すると交付される認定証になります。入院や外来に関係なく事前に限度額適用認定証を提出すると、窓口での支払いを自己負担限度額で済ます事が可能となります。

70歳未満の方で入院や手術等の治療で高額な医療費が必要になる事をあらかじめ予測できる場合は、治療を開始する前に限度額適用認定証を手に入れるようにしてください。そうする事で初めから高額療養費制度を利用する事ができ、窓口での支払額げ軽減されます。

また、自己負担限度額を越えるか分からない場合でも、支給申請する事も可能なので事前に準備しておいた方が良いでしょう。手順は以下の通りです。

  1. 加入している保険者に限度額適用認定証を申請する
  2. 保険者から限度額適用認定証を交付してもらう
  3. 医療機関の窓口で限度額適用認定証を掲示する
  4. 医療費の支払いを済ませる(自己負担限度額分)
70歳以上の場合は限度額適用認定証の手続きをしなくても自動的に窓口での支払いが自己負担限度額になります。ただし、所得区分が低所得者の場合は、「限度額適用認定証・標準負担額認定証」が必要になりますのでご注意ください。

また、申請窓口につきましては、加入している保険者によって異なる為、保険証に記載されている保険者に問い合わせして確認するようにしてください。国民健康保険の場合は各市区町村の国民健康保険担当窓口で確認する事ができます。

事後に申請手続きする方法(高額療養費を支給申請する)

高額療養費制度を事後に申請する場合は、一旦窓口で3割負担分の医療費をお支払いします。そして、後日高額療養費制度の申請を行い、自己負担限度額を差し引いた分の料金を払い戻しをしてもらいます。

  1. 総医療費を医療機関の窓口で支払う
  2. 1ヶ月間の自己負担限度額が越えたら高額療養費制度の支給申請をする
  3. 自己負担限度額を越えた分の医療費が払い戻される

高額療養費制度の支給申請を行う場合は、医療機関で支払いをした際に受け取る領収証の提出が必要になりますの大切に保管するようにしましょう。申請方法につきましては、加入している保険者によって異なりますので、それぞれの窓口に確認するようにしてください。国民健康保険の場合は、各市区町村の国民健康保険担当窓口にて確認する事ができます。その他の場合は、健康保険証に記載の保険者に確認するようにしましょう。

高額療養費制度の申請に必要なもの

  • 保険証
  • 領収証
  • 通帳(振込口座の分かるもの)
  • 印鑑
高額療養費制度が適用されて医療費の負担が軽減された場合でも、医療費の自己負担は必要になります。また、入院時の「食事代・差額ベッド代・治療中の生活費・先進医療」等は公的な医療保険が一切適用されない為全額自己負担となってしまいます。

入院や治療が長引けばその分の自己負担額はどんどん増えていきますので、民間の医療保険に加入する事をおすすめします。民間の医療保険に加入しておく事で、入院費用等の医療費が支給されますので安心です。どのような医療保険に加入すれば良いか分からないと言う場合は、専門家のFPに無料相談してみると良いでしょう。

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