傷病手当金の申請方法や支給額と支給期間について

会社員である場合は突然の病気やケガで仕事ができなくなった場合でも、健康保険の「傷病手当金」の申請をする事で生活に困らない程度のお金が支給される事になっております。傷病手当金の申請をすれば、標準報酬日額の2/3の金額が支給される事になっているのです。

この傷病手当金は会社員であれば自動的に貰えるものではなくて、自ら申請を行わないと受け取る事ができません。ですから、万が一病気やケガで仕事ができなくなってしまった場合は、傷病手当金の申請を必ずするようにしてください。

今回は傷病手当金の「申請方法」や、その「支給額」と「支給期間」について解説していきたいと思いますので、会社員の方は知らないと損をする事になってしまいますのでしっかりと覚えておくようにしましょう。

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傷病手当金とは

傷病手当金とは上記でも軽く触れましたが、「会社員の方が万が一の病気やケガで仕事ができなくなった時に受けられる保証のこと」です。もし、あなたが病気やケガで入院をしてしまった場合は仕事ができなくなってしまいますので、大幅に収入が減ってしまう事になってしまいます。このような場合に健康保険から受ける事ができる保証が傷病手当金なのです。

業務外で病気やケガをしてしまい働けなくなってしまった場合は、仕事を休んでしまい給料が減ってしまったり、最悪の場合支払われないと言う事もあります。その間の生活費を保障してくれる所得補償(休業補償)の制度になります。

傷病手当金を受取る条件

傷病手当金を受取るには以下の条件に該当している事が必要になります。

  1. 仕事ができないこと
  2. 業務外の事由で病気やケガの療養で休業していること
  3. 連続3日間で4日以上休業していること
  4. 休業中に給与の支払いがないこと

上記の条件に該当している場合のみ傷病手当金を受取る事が可能となります。

①仕事ができないこと

仕事ができるか否かは医師の判断のもと決まります。被保険者の携わっている業務内容を考慮したうえで本来の業務を行う事ができるかどうかを判断します。その結果仕事ができないと言う場合は傷病手当を受ける対象と言う事になります。

②業務外の事由で病気やケガの療養で休業していること

健康保険の給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けたと言う場合でも、仕事をする事ができないことについての証明ができるものがある場合は給付対象となります。それから、自宅療養の場合でもその期間は給付対象となります。

ただし業務上や通勤災害によるもので労災保険の給付対象である場合や美容整形等の理由の場合は給付対象外になります。

③連続3日間で4日以上休業していること

傷病手当を受けるには3日間連続して休業する事を「待機完成」と言いまして、待機完成までの3日間は傷病手当の支給はありません。

④休業中に給与の支払いがないこと

休業期間中に給与の支払いが無いことも条件になります。ただし、給与の支払いがあった場合でも、傷病手当の日額よりも少ない場合は、その差額分が支給されます。

自営業の場合等で「国民健康保険に加入している場合は傷病手当金の給付はありません。

傷病手当金の支給額と支給期間について

傷病手当金の支給額と支給期間については以下のようになります。

傷病手当金の支給額

傷病手当金の支給額は「1日につき標準補修日額×2/3(1円未満は四捨五入)」になります。

標準報酬日額は、標準報酬月額×1/30で計算します(10円未満四捨五入)

傷病手当金の支給期間

傷病手当金は支給が始まった日から1年6ヶ月の期間で、なおかつ支給を受ける事ができる条件を満たしてい日に限ります。

傷病手当金の調整

以下の5つの項目に当てはまる場合は、傷病手当金の支給額の一部または全部が調整されます。

  1. 給与の支払いがあったとき
  2. 障害厚生年金(生涯手当金)を受けているとき
  3. 老齢退職金を受けているとき
  4. 労災保険から休業補償給付を受けているとき
  5. 出産手当金を同時に受けているとき

①給与の支払いがあったとき

休んでいる期間中でも給与の支払いがある場合は傷病手当金の支給はありません。ただし、給与の支払いがある場合でも、その給与の日額が傷病手当金の日額よりも少ない場合に限りましては、その差額分の支給を受ける事ができます。

②障害厚生年金(生涯手当金)を受けているとき

同一の傷病による厚生年金保険の障害厚生年金や障害手当金を受けている場合は傷病手当金を受取る事はできません。障害厚生年金の給付額の1/360が、傷病手当金の日額より少ない場合は、傷病手当金の合計額が障害厚生年金の額に達するまでの期間、傷病手当金は支給されません。

③老齢退職金を受けているとき

資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けているが、老齢退職年金を受けている場合は傷病手当金は給付されません。ただし、老齢退職年金の額の1/360が傷病手当金の日額より少ない場合はその差額分が支給されます。

④労災保険から休業補償給付を受けているとき

業務外の理由による病気やケガで働けなくなった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償の給付を受けている場合は、傷病手当金の給付はありません。ただし、労災保険からの休業補償の給付金の日額が傷病手当金の日額よりも少ない場合には、その差額分が支給されます。

⑤出産手当金を同時に受けているとき

出産手当金が優先されますので、傷病手当金の給付はありません。

傷病手当金の申請方法について

会社員の方の場合は、病気やケガで仕事ができなくなって会社を休んだ場合でも傷病手当金を受取る事ができます。ただし、傷病手当金は自分で申請をしないと傷病手当金の支給を受ける事ができません。以下では傷病手当金の申請方法について解説していきますので、是非参考にしてください。ある程度の流れを把握しておく事で、いざと言う時に慌てる事なくスムーズに手続きができるようになります。

傷病手当金の申請の流れ

全国健康保険協会(協会けんぽ)に加入している場合の傷病手当金の申請の流れを解説していきたいと思います。

  1. 病気やケガの発生
  2. 会社へ報告
  3. 申請書の用意
  4. 医師に証明書の作成依頼
  5. 事業主に証明書の作成依頼
  6. 保険者に申請書の提出

上記が傷病手当金の申請の流れになります。以下で細かく解説していきたいと思います。

①病気やケガの発生

病気にかかってしまったり、ケガをしてしまった場合は病院側の医師や看護師に治療費や治療期間について必ず確認するようにしてください。治療期間が長くなる場合は会社を休むことになる可能性が高く傷病手当金の申請をする事ができます。また、医療費が高額になる場合は高額療養費制度の申請をする事ができます。

参考:高額療養費制度について

また、長期間の治療になる場合は傷病手当金の証明書をかいてもらえるのか病院側に確認するようにしてください。

②会社へ報告

長期的に休まなければならない場合は、会社への欠勤の報告をしましょう。休む期間がそれほど長くない場合は、有給休暇を使用する事も考えられますので会社と相談するようにしましょう。有給休暇を使用した場合は傷病手当金の申請はできません。

有給休暇を利用するのか、傷病手当金の給付を受けるかは会社と相談するようにしましょう。

③申請書の用意

傷病手当金の申請書は、全国健康保険協会の窓口でもらうか、全国健康保険協会のホームページからダウンロードして印刷する事も可能です。また、都道府県によって異なりますが、年金事務所の窓口や商工会議所等に申請書をおいている場合もあります。

パソコンからダウンロードできない場合や、全国健康保険協会の窓口までいけない場合は、電話で問い合わせてみてください

>>傷病手当金の申請用紙のダウンロード

>>傷病手当金の申請用紙の記入例

>>全国健康保険協会のホームページ

④医師に証明書の作成依頼

上記で用意した傷病手当金の申請用紙の中に担当医師の証明欄がありますので、働く事ができなかった期間の証明を貰うようにしてください。この時に注意してほしい点は、「申請期間が過ぎてから担当医師の証明を貰う」と言う事です。

申請期間が過ぎる前に担当医師に記入してもらった証明は無効になる場合があります。ですから、申請期間が過ぎてから証明を貰うようにしましょう。

⑤事業主に証明書の作成依頼

傷病手当金の申請書の中に事業主の証明と言う欄がありますので、会社を休んでいたこと、給与が支払われていないことの証明を記入してもらいましょう。こちらも医師の証明と同様に、申請期間が過ぎてから証明を貰うようにしてください。

⑥保険者に申請書の提出

全国健康保険協会の窓口に申請用紙を提出するのですが、窓口へいけない場合は申請書を郵送で送付する事もできます。入院中等で直接窓口へいけない場合は、こちらから各都道府県支部の住所を確認して郵送で送るようにしましょう。

世界でも社会保障制度が充実している日本では、万が一の病気やケガでも大きな保障を受ける事ができます。傷病手当金は自分で申請をしないと受ける事ができませんので、病気やケガをしてから調べるのではなくて、健康な時にしっかりと理解して傷病手当金の申請方法まで理解しておくようにしましょう。

いつ病気になるかわからないし、いつケガをするかも分かりませんので、病気やケガになってから慌てるのではなく、今の内にしっかりと勉強しておきましょう。必要最低限の事を理解して知識さえあれば、万が一の時に慌てる事なく手続きをする事ができるので安心です。

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